第 一 军 医 大 学 附 属 南 方 医 院

入 院 记 录

科别：烧伤科 病室 床号：10 病案号：300345

姓 名：刘靖涛                   部 别：湖南邵阳隆回

性 别：男                       职 别：儿童

年 龄：5岁                      住 址：湖南邵阳隆回

民 族：汉族                    入院日期：2002-4-7 16：00

婚 否：未婚                    记录日期：2002-4-7 17：00

籍 贯：湖南邵阳                陈述者：患儿父母（可靠）
      主 诉：躯干，四肢散在皮肤淤斑5天，继而发黑21天
      现 病 史：患儿2001年3月10日出现咳嗽，无咳痰，发热等症状，给予口服药物（具体不详）治疗：2002-3-12 日进行劈叉腿动作后大腿内侧皮肤出现针尘样出血点，并有疼痛，第二天出血点融洽成片出现淤斑。即到深圳市大鹏镇医院就诊，给予止血敏、维生素Kl后转入深圳市儿童医院。查血常规 WBC 22G/L，RRC 4.54T/L.HGBII2g/L, LNEU84.5％,生化无明显异常,凝血四项:PT,TT,FIB均不凝,PTT 69.9S。急给予青霉素、罗七芬抗感染，止血敏、维生素、新鲜血浆、血小板、冷沉淀止血。第二天凝血四项有所恢复，但淤斑扩展到臀双下肢，血常规示：WBC26G/L.RBCI.83T/L,HGB45g/,PLT4IG/L。继续上述治疗并输同形红细胞悬液2天后，病情稍稳定。16号患儿臀部、背部、双下肢、左上肢皮肤也出现淤斑，并出现阴囊水肿、血尿，尿常规示：BLD（3+），PRO（3+）。家属为进一步治疗，转入我院儿科，诊断为"暴发性紫癜、弥漫性血管内凝血"给予抗感染、甲基强的松龙冲击、抗凝、溶栓等治疗三周，患儿出血停止，出凝血象基本正常，皮肤创面未继续扩大，但臀部等创面开始溶痂，出现蜂窝状坏死、溃破，伴大量脓性泌物。为了进一步治疗，收入我科，发病以来患者精神差、饮食少、睡眠差，大便正常。小便出现血尿。

     过去史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无处伤及手术史，无药物过敏史。患儿吃螃蟹皮肤过敏，口服药物过敏（具体药物不详），预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，无烟酒嗜好，无食生鱼史，无毒物、放射性物质接触史。

     个人史：父亲母亲身体健康。否认有传病史
     体格检查
     T：36.5℃，p：120次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染、躯干、四肢散在皮肤呈黑色，边界清楚，边缘部分焦痂溶解，肉芽呈蜂窝状，触痛、易出血。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常。五官端正。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻窦无压痛。咽峡无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，触诊无摩擦感，双肺部叩诊未见异常，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音清晰，未闻及罗音。心尘搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧Icm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心律齐，心率120次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹壁平坦，未见肠甲及活动波，腹肌软，无触压痛，未扪及肿块，肝脾肋缘下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。外阴及肛门未见异常。脊柱四肝自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿。膝腱反射存在，巴彬斯基证阴性。
      专科情况
     臀部、背部、双下肢、左上肢存皮肤软组织坏死，部分创面为焦痂，双侧臀部创面存大片溶痂，出现蜂窝状坏死，溃破，伴大量脓性分泌物，余创面存散在点状、小片状溶痂，蜂窝状坏死、溃破，周边均不同程度出现溶痂，蜂窝状坏死、溃破。右下肢肿胀，伴创周炎，自小腿中下1/3以远深静脉栓塞，出现湿性坏死、继而转变成干性坏死，肢体皮温凉，感觉消失。部分创面呈焦痂，部分创面变黑质软，伴表皮水泡，溶痂，坏死、溃破。
    辅助检查：
    出凝血象：APTT21.4s.TT13.8s. PT 12.7s.PT-INR 1.01.PT-R 1.01.fbgC 2.82g/L.D-Dimer(+);血常规：WBC12.6G/L，PLT 413G/L；TG；生化基本正常。

最后诊断：                                 初步诊断：
1．躯干，四肢皮肚皮组织坏死                1.躯干，四肢皮肚皮下组织坏死
2．暴发性紫癜                              2.暴发性紫癜 
3．弥漫性血管内凝血                        3.弥漫性血管内凝血
                                                                             李志清 吴忠好
                                                                                2001-4-8

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