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（申请义工病人的服务）
深圳市青少年帮困助弱基金申请表
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受 助 人
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刘靖靖 |
性 别
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男 |
年 龄
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5岁 |
户籍地 |
深圳 |
| 联系地址 |
深圳市福田区竹子林市建三公司14栋101 |
电
话 |
0755--3707359 |
| 所在单位 |
深圳市福田区竹子林市建三公司14栋101 |
何时来深 |
1997年 |
| 申
请 人 |
宋智莉 |
性 别
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女 |
与受助关系 |
母子 |
电
话 |
0755—3707359 |
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受
状
助
人
家
庭
况
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与受助人
关系 |
姓
名 |
所
在 单 位 |
月收入 |
健康状况
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备
注 |
| 父亲 |
刘任军 |
深圳市大鹏镇 |
无固定 |
良好 |
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| 母子 |
宋智莉 |
深圳市竹子林建三公司 |
待业 |
良好 |
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申
请
资
助
事
由 |
由于受助人刘靖涛，身患严重疾病，全身皮下软组织坏死，而且需动重大手术，置皮手术，现已花去医疗费达十多万元，借款5万余元，家人无法支持小孩的疾病治疗，小孩面临生命危险，特申请资助。支助5000元
林育：13602505258
宋志慧
申请人签名：宋智莉
2002年4月17日
证明人签名：宋智慧
2002年4月17日
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